Доверенность на представление интересов законного представителя ребенка, не

                                         достигшего возраста 15 лет, в медицинской организации.

г. Москва

Самарская область

Республика Татарстан                                                        "___" __________________ 20___ г.

Пензенская область

Я, __________________________________________________________________________

паспорт серия ___________ N ____________, выдан ________________________________,

регистрация по адресу _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

поручаю _____________________________________________________________________

паспорт серия ___________ N ____________, выдан _________________________________,

регистрация по адресу __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка _______________________

_____________________________________________________________________________

дата рождения ____________, свидетельство о рождении ______________________________,

кем выдано ____________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, в медицинских организациях любых форм собственности

по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (медицинских услуг), а именно:

1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка, в том числе подписывать добровольное информированное согласие на медицинскую помощь (медицинские вмешательства), обработку персональных данных.

3. Принимать решения и подписывать документы об отказе моего ребенка от медицинской помощи.

4. Оплачивать лечебно-диагностические, реабилитационные процедуры из моих, либо из собственных средств.

5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на врачебном приеме (консультации), так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из медицинской документации.

Доверенность выдана сроком (количество лет)  _________________ , без права передоверия.

Подпись поверенного ________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) доверителя (полные данные) ____________________

____________________________________________________________________________

Подпись доверителя _________________