Заказ звонка
* Представьтесь:
* Ваш телефон:
Сообщение:
* - поля, обязательные для заполнения
Заказать звонок

Москва и МО:

+79299991555

Поволжье:

+79374092807

Новости
"Клиника трудового долголетия работников промышленности" выполнила плановые консультативные мероприятия общемедицинского профиля для...
"Клиника трудового долголетия работников промышленности" выполнила плановые работы общемедицинского профиля для работников промышлен...
"Клиника трудового долголетия работников промышленности" провела плановую работу по предоставлению консультаций общемедицинского хар...
Опрос
Считаете ли Вы, что вопросы оздоровления работников Компании разрабатывает и внедряет только руководящий состав Компании?
  • Слайд 1
  • Слайд 2
  • Слайд 3
  • Слайд 4

 

                       Доверенность на представление интересов законного представителя ребенка, не

                                         достигшего возраста 15 лет, в медицинской организации.

 

г. Москва

Самарская область

Республика Татарстан                                                        "___" __________________ 20___ г.

Пензенская область

 

Я, __________________________________________________________________________

паспорт серия ___________ N ____________, выдан ________________________________,

регистрация по адресу _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

поручаю _____________________________________________________________________

паспорт серия ___________ N ____________, выдан _________________________________,

регистрация по адресу __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка _______________________

_____________________________________________________________________________

дата рождения ____________, свидетельство о рождении ______________________________,

кем выдано ____________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, в медицинских организациях любых форм собственности

по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (медицинских услуг), а именно:

1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка, в том числе подписывать добровольное информированное согласие на медицинскую помощь (медицинские вмешательства), обработку персональных данных.

3. Принимать решения и подписывать документы об отказе моего ребенка от медицинской помощи.

4. Оплачивать лечебно-диагностические, реабилитационные процедуры из моих, либо из собственных средств.

5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на врачебном приеме (консультации), так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из медицинской документации.

Доверенность выдана сроком (количество лет)  _________________ , без права передоверия.

Подпись поверенного ________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) доверителя (полные данные) ____________________

____________________________________________________________________________

Подпись доверителя _________________